Vul hier de informatie verder aan voor je aanvraag

Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
E-mailadres
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Upload een kopie van de identiteitskaart van de verzekeringsnemer
Gelieve een bestand te uploaden kleiner dan 2MB
Upload document
Gelieve een bestand te uploaden kleiner dan 2MB
Gelieve een bestand te uploaden kleiner dan 2MB
Upload een kopie van het rijbewijs van de verzekeringsnemer
Gelieve een bestand te uploaden kleiner dan 2MB
Upload document
Gelieve een bestand te uploaden kleiner dan 2MB
Gelieve een bestand te uploaden kleiner dan 2MB

Adresgegevens van de verzekeringsnemer

Straat + huisnummer van verzekeringsnemer
Gelieve een adres in te geven
Gelieve een adres in te geven
Postcode + plaatsnaam verzekeringsnemer
Gelieve een postcode en huisnummer in te geven
Gelieve een postcode en huisnummer in te geven

Hoofdbestuurder

Zijn de verzekeringsnemer en de hoofdbestuurder dezelfde persoon?
Gelieve een keuze te maken
Gelieve een keuze te maken
Upload een kopie van de identiteitskaart van de hoofdbestuurder
Gelieve een bestand te uploaden kleiner dan 2MB
Upload document
Gelieve een bestand te uploaden kleiner dan 2MB
Gelieve een bestand te uploaden kleiner dan 2MB
Upload een kopie van het rijbewijs van de hoofdbestuurder
Gelieve een bestand te uploaden kleiner dan 2MB
Upload document
Gelieve een bestand te uploaden kleiner dan 2MB
Gelieve een bestand te uploaden kleiner dan 2MB

Adresgegevens van de hoofdbestuurder

Straat + huisnummer van hoofdbestuurder
Gelieve een adres in te geven
Gelieve een adres in te geven
Postcode + plaatsnaam hoofdbestuurder
Gelieve een postcode en plaatsnaam in te geven
Gelieve een postcode en plaatsnaam in te geven

Gegevens auto

Merk auto
Gelieve een merk in te vullen
Gelieve een merk in te vullen
Model van de auto:
Gelieve een model (bv. Golf of Astra) in te vullen
Gelieve een model (bv. Golf of Astra) in te vullen
Chassisnummer auto
Gelieve een chassisnummer op te geven
Gelieve een chassisnummer op te geven
Datum eerste ingebruikname
Selecteer een datum
Gelieve een datum te kiezen
Gelieve een datum te kiezen
kW auto
Gelieve de kW in te vullen
Gelieve de kW in te vullen
Aantal zitplaatsen
Gelieve het aantal zitplaatsen in te vullen
Gelieve het aantal zitplaatsen in te vullen
Gebruik auto
  • - maak een keuze -
  • Privé
  • Zakelijk
  • Gemengd
- maak een keuze -
Gelieve een keuze te maken
Gelieve een keuze te maken

Schadeverleden

Waar was u vroeger verzekerd?
Gelieve in te vullen waar u vroeger verzekerd was
Gelieve in te vullen waar u vroeger verzekerd was
Aantal ongevallen in fout
Gelieve uw aantal ongevallen in fout op te geven
Gelieve uw aantal ongevallen in fout op te geven
Verzwarende omstandigheden en andere info (zoals intrekking rijbewijs, niet-betaling premie ...)
Gelieve de informatie in te vullen
Gelieve de informatie in te vullen

Zodra alles is ingevuld, vertrekt er een e-mail met al bovenstaande informatie naar de verzekeringsagent

Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Verzenden