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Coordonnées de l’assuré

Numéro et rue de l’assuré
Numéro et rue de l’assuré svp
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Code postal et ville
Code postal et ville svp
Code postal et ville svp

Conducteur principal

Sont l’assuré et le conducteur principal la même personne?
Sont l’assuré et le conducteur principal la même personne?
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Coordonnées du conducteur principal

Numéro et rue du conducteur principal
Numéro et rue du conducteur principal
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Code postal et ville du conducteur principal
Code postal et ville du conducteur principal
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Données du véhicule

Marque
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Type
Type (Golf of Astra)
Type (Golf of Astra)
Nr. châssis
Nr. châssis
Nr. châssis
Première mise en circulation
Sélectionnez une date
Sélectionnez une date
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Puissance (kW)
Puissance (kW)
Puissance (kW)
Nombre de sièges
Nombre de sièges
Nombre de sièges
Type d'emploi:
  • - Faites un choix -
  • Privé
  • Zakelijk
  • Gemengd
- Faites un choix -
Faites un choix
Faites un choix

Historique de sinistralité

Chez quelle société étiez-vous assuré en dernier?
Chez quelle société étiez-vous assuré en dernier?
Chez quelle société étiez-vous assuré en dernier?
Nombre d'accidents en tort
Nombre d'accidents en tort svp
Nombre d'accidents en tort svp
Circonstances aggravantes et autres infos (telles que le retrait du permis de conduire, le non-paiment de la prime,….)
Circonstances aggravantes svp
Circonstances aggravantes svp

Dès que tout est rempli, un e-mail contenant toutes les informations ci-dessus est envoyé à l'agent d'assurance.

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